Endoskopie in der HNO-Heilkunde

Endoskopische Techniken sind in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowohl in der Diagnostik als auch im operativen Bereich etabliert. Die Möglichkeiten der Endoskopie reichen von einfachen, in vielen Facharztpraxen durchführbaren Untersuchungen der oberen Luftwege am wachen Patienten bis zu aufwendigen endoskopischen Operationen in Vollnarkose, die vielfach größere, für den Patienten belastendere Eingriffe ersetzt haben.

Diagnostische Endoskopie

Nase:
Die Untersuchung der Nasenhöhle und der Zugänge zu den Nasennebenhöhlen wird auf einfache Weise in Oberflächenanästhesie durchgeführt. Hiezu wird ein Wattebausch, der mit einem örtlichen Betäubungsmittel getränkt ist, in die Nasenhöhle eingelegt. Dies ist ein wenig unangenehm, es verursacht einen Fremdkörperreiz (meist als "Kitzeln" beschrieben), jedoch keinen wirklichen Schmerz. Nach wenigen Minuten wird die Einlage aus der Nase entfernt und das Nasenendoskop kann nun ohne wesentliche Unannehmlichkeit für den Patienten eingeführt werden. Meist werden dünne, starre Endoskope mit verschiedenen optischen Neigungswinkeln verwendet, für spezielle Situationen stehen auch biegsame Geräte zur Verfügung. Bei Bedarf können kleinere Interventionen wie Gewebsprobenentnahme, Blutgefäßverödung (bei Nasenbluten) oder die Entfernung kleiner Nasenpolypen unter endoskopischer Sicht gleich vorgenommen werden. Die Untersuchung dauert im allgemeinen wenige Minuten. In der darauffolgenden halben Stunde müssen viele Patienten mehrfach Niesen bzw. die Nase putzen (Reaktion auf die Oberflächenanästhesie), ansonsten kommt es zu keinen Beschwerden. An das Nasenendoskop kann problemlos eine spezielle Videokamera adaptiert werden, um auf Wunsch dem Patienten den Befund zu demonstrieren bzw. diesen für spätere Vergleiche zu dokumentieren.

Kehlkopf, Rachen:
In der Regel erfolgt die Untersuchung dieser Region mit dem Kehlkopfspiegel. Bei unklarem Befund oder schlechter Sicht wird das Lupenlaryngoskop eingesetzt. Zur Vorbereitung erhält der Patient einige Hübe eines oberflächlich betäubenden Sprays in den Mund, worauf der Würgereflex weitestgehend ausgeschaltet ist. Der Spray ist nicht besonders wohlschmeckend und die oberflächliche Schleimhautbetäubung bewirkt ein eigentümliches, ungewohntes Gefühl beim Schlucken, ansonsten ist er (außer im Falle einer bekannten Allergie auf das Anästhetikum) völlig harmlos und die Wirkung verschwindet nach ca. 20-30 Minuten. Nun muß der Patient die Zunge herausstrecken, das Endoskop wird in den Mund eingeführt und der Patient wird aufgefordert, ruhig zu Atmen bzw. einen Ton (meist "Iii...") zu sagen. Mit herausgestreckter Zunge wird dieses "Iii" immer zu einem "Äää", jedoch nähern sich beim versuchten "Iii" die Stimmbänder (richtiger: Stimmlippen) maximal einander an, während beim Atmen die Stimmritze maximal weit wird, wodurch der Untersucher die Beweglichkeit und Funktion des Kehlkopfes beurteilen kann. In gleicher Weise können Schlund, Speiseröhreneingang und die obere Luftröhre beurteilt werden. Die Untersuchung dauert bei guter Sicht nur sehr kurz, wobei diesbezüglich die Videoaufzeichnung Vorteile bringt, da sie nach erfolgter, sehr kurzer Untersuchung in aller Ruhe von Patient und Arzt gemeinsam begutachtet und besprochen werden kann.
Bei speziellen Fragestellungen (zB. funktionelle Stimmstörungen, Stimmbandlähmung, Tauglichkeitsuntersuchungen für angehende professionelle Sprecher/Sänger ua.) kann ein sogenanntes Stroboskop an das Lupenlaryngoskop angeschlossen werden, was für den Patienten keinen Unterschied macht, dem Arzt jedoch zusätzliche Information über die Feinmotorik der Stimmlippen und die Funktion der Kehlkopfnerven ermöglicht.

Nasenrachen:
Endoskopisch ist der Nasenrachen auf zwei Wegen zugänglich: Durch den Mund kann in gleicher Weise wie bei der Lupenlaryngoskopie - mit Blickrichtung der Winkeloptik diesmal nach oben - vorgegangen werden. Mitunter ist der Weg durch die Nase zielführend, wobei zunächst wiederum eine oberflächliche Schleimhautbetäubung erforderlich ist. Dann wird eine sehr dünne flexible Optik durch das Nasenloch eingeführt und im Nasenrachen gewinkelt. Auf diese Art ist auch bei sehr ungünstiger Anatomie (zB. bei stark überhängendem Kehldeckel) ein guter Einblick in den Kehlkopf und die Luftröhre möglich, ohne dass dies für den Patienten (von gelegentlichem Würgereiz und manchmal auch Hustenreiz abgesehen) belastend wäre.

Endoskopische Operationen

Kehlkopf:
Die Mikrochirurgie des Kehlkopfes ist seit Jahrzehnten eine bewährte Standardmethode. Vielfältige Erkrankungen des Kehlkopfes (zB. Zysten, verschiedenste - meist durch Rauchen hervorgerufene - Stimmbandauflagerungen und Schwellungen bzw. Verdickungen, Polypen, warzenartige Veränderungen, sogen. Sängerknötchen, gut- und bösartige Tumore, ua.) können durch diese elegante Methode diagnostiziert und behandelt werden.

Die Mikrolaryngoskopie wird unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes in Vollnarkose ausschließlich im Krankenhaus durchgeführt. Sobald der Patient schläft, wird ein speziell geformtes Metallrohr durch die Mundhöhle eingeführt und zum Eingang des Kehlkopfes gelegt. Der Kopf des Patienten muß hiefür im Nacken etwas überstreckt sein. Das Endoskopierohr wird nun mit einer gewinkelten Haltevorrichtung am Brustkorb des Patienten abgestützt. Die Beatmung während der Narkose erfolgt entweder durch das Endoskopierohr selbst (sog. Jet-Ventilation) oder durch einen neben dem Metallrohr liegenden Kunststoffschlauch (Endotrachealtubus). Hernach wird das Operationsmikroskop so eingestellt, dass der Kehlkopf mit der gewünschten Vergrößerung untersucht werden kann. Durch das liegende Endoskopierohr kann nun unter Sicht mit sehr delikaten, entsprechend langstieligen Instrumenten im Kehlkopfinneren operiert werden. Bei vielen derartigen Eingriffen ist heute das bevorzugte "Skalpell" der Laserstrahl, der punktgenau platziert werden kann und ein sehr blutungsarmes Operieren ermöglicht.

Die Beschwerden nach einem derartigen Eingriff sind meist erstaunlich gering. Viele Patienten haben keinerlei Beschwerden, manche klagen über Halskratzen oder "Muskelkatergefühl" in der Zunge, je nach Art des Eingriffes ist die Stimme belegt bis heiser. Sehr selten kommt es zu Blutungen oder Schwellungen nach der Operation, die in Ausnahmefällen einen Luftröhrenschnitt zur Sicherung der Atmung erfordern. Dieser wird meist nach wenigen Tagen wieder verschlossen. Die allermeisten Patienten verlassen jedoch nach einem Tag bereits wieder das Krankenhaus, wobei von der Operation äußerlich nichts zu sehen ist.

Die häufigste Komplikation bei der Mikrolaryngoskopie betrifft die Zähne: Bei vorgelagerten Oberkieferzähnen lastet ein gewisser Druck durch das Endoskopierohr auf diesen. Dadurch kann es zu Absplitterungen oder (va. bei durch eine Parodontalerkrankung gelockerten Zähnen) sogar zum Zahnverlust kommen.

Speiseröhre:
Die Endoskopie der Speiseröhre wird heute nahezu ausschließlich mit flexiblen Geräten durchgeführt und liegt in der Hand von damit vertrauten Chirurgen oder Internisten. Die meist von HNO-Ärzten ausgeführte Oesophagoskopie mit dem starren Rohr ist nur in wenigen Ausnahmefällen angezeigt (zB. eingespießter Fremdkörper in der obersten Speiseröhrenenge, Knochenteile, Fischgräten u.dgl.). Dieser Eingriff wird nahezu immer in Vollnarkose vorgenommen.

Nasennebenhöhlen:
Die Chirurgie der Nasennebenhöhlen wurde in den letzten beiden Jahrzehnten durch den Einsatz endoskopischer Techniken revolutioniert. Die wesentlichste Pionierarbeit hiezu wurde an der Grazer Univ.-HNO-Klinik unter Univ.-Prof. Dr. H.Stammberger geleistet. Viele früher häufig durchgeführte, radikale Operationen (zB. Caldwell-Luc-OP, OP nach Denker ua..) werden heute kaum mehr benötigt, weil die minimal invasive endoskopische Technik sich als überlegen erwiesen hat.
Wesentlich für die Entwicklung dieser Technik war die Erkenntnis, dass die entscheidende Region für die Entwicklung chronischer Entzündungsprozesse in den Nasennebenhöhlen (Kieferhöhlen, Stirnhöhlen, Siebbeinzellen und Keilbeinhöhlen) im Bereich des Siebbeines liegt, einem komplexen System labyrinthartiger kleiner knöcherner Hohlräume zwischen den Augenhöhlen. Hier münden die großen Nasennebenhöhlen, weshalb die Blockade des Siebbeines (durch Schleimhautschwellung, Polypen,Tumore oa.) zur sekundären Erkrankung letzterer führt. Umgekehrt heilen Stirn- oder Kieferhöhlen spontan ab, wenn der freie Sekretabfluß auf natürlichem Wege durch die Siebbeinregion in die Nasenhöhle wiederhergestellt wird. Dies gelingt durch Entfernen des krankhaft veränderten Gewebes aus der Siebbeinregion durch die Nase unter endoskopischer oder mikroskopischer Sicht.

Diese Operationen werden zumeist in Vollnarkose und nur im Krankenhaus vorgenommen. Durch das Nasenloch wird das Endoskop eingeführt und parallel dazu werden verschiedenartig geformte chirurgische Instrumente in das Operationsgebiet vorgeschoben. Durch das Endoskop (entweder in direkter Sicht oder über den Videomonitor) kontrolliert der Operateur die Spitze des jeweiligen Instrumentes und kann sich dadurch in dieser sensiblen Region gut orientieren und jeden seiner Schritte genau verfolgen.

Nach der Operation hat der Patient meist für einen Tag eine Einlage in der Nase, die zunächst die Nasenatmung noch einschränkt. Die Einlage kann problemlos entfernt werden, der Patient sitzt dabei auf dem Untersuchungssessel. Leichtes Kopfweh in den ersten Tagen kann auftreten, das wiederholte Ausschneutzen schleimiger u./o. borkiger Sekretmassen mit kleinen Blutbeimengungen ist normal. Manchmal kommt es zu Schwellungen oder Verfärbungen (Bluterguß) im Bereich des Unterlides. Abgesehen von leichter Müdigkeit sind die allermeisten Patienten jedoch bereits einen Tag nach der Entfernung der Einlagen weitgehend beschwerdefrei. Da in der Nähe des Operationsgebietes äußerst wichtige Strukturen liegen (Augenhöhle, Sehnerv, Schädelbasis), deren Verletzung unbedingt vermieden werden muß, brachte die Einführung der endoskopischen Technik ein wesentliches Plus an Sicherheit.

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