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Therapie

Therapie Die Entfernung eines Polypen (Polypektomie) ist bei allen Polypen indiziert. Dabei kann die Abtragung endoskopisch im Rahmen der Coloskopie oder operativ durchgeführt werden. Selbstverständlich wird eher die weniger belastende Methode angewandt, auf jeden Fall aber eine vollständige Abtragung angestrebt.

Limitierend für die endoskopische Technik ist bei gestielten Polypen die

 
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Polypen

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Häufig gestellte Fragen

Größe des Stieles, bei breitbasigen Polypen die Ausdehnung in der Schleimhaut. Über die obere Grenze gibt es keine einheitliche Angabe. Polypenstiele bis zu einem Zentimeter sind problemlos zu durchtrennen. Größere, bis zu 3 cm, sind technisch anspruchsvoll und verantwortungsvollerweise nur im Rahmen eines Spitalsaufenthaltes anzugehen. Abtragungen von über 3 cm breiten Veränderungen blieben bislang nur einigen mutigen Endoskopikern vorbehalten, sind jedoch durch neue Entwicklungen und Techniken zunehmend breiter verfügbar.

Was passiert bei einer Polypektomie?

Kleinste polypoide Erhabenheiten werden mit einer Biopsiezange entfernt. Zur Abtragung der größeren Polypen hat sich die Diathermieschlinge als Standard bewährt. Bei dieser Methode wird der Polyp mit einer Art Lasso eingefangen. Die Schlinge wird um den Stiel oder um die Basis des Polypen gelegt und zusammengezogen. Durch die Applikation einer genau definiert Stromenge auf die Stahlschlinge wird das darin befindliche Gewebe unter Hitze durchtrennt und die Blutgefäße gleichzeitig verschlossen. Bei gestielten Polypen ist es sinnvoll den verbliebenen Stiel mit einem Clip zusätzlich zu sichern. Dabei wird ein zunächst geschlossener Clip durch einen dünnen Kanal des Endoskopes durchgeführt. Mit einer speziellen Sonde wird der Clip im Darm geöffnet und gezielt an dem Stiel herangeführt und neuerlich verschlossen. Damit löst er sich von der führenden Sonde, die nun entfernt wird.

Breitbasige Polypen werden als erster Schritt mit einer Flüssigkeit unterspritzt. Das bedeutet, dass die oberflächlichste Schicht mit dem Polypen von den darunterliegenden Schichten abgehoben wird. Mit kleinen Strommarken wird die Resektionsgrenze markiert und dann mit einer spezielle Schlinge mit kleinsten Wiederhäkchen die Schleimhaut gefasst. Zurück bleibt ein Schleimhautdefekt von bis zu mehreren Zentimetern Durchmesser. Dieser kann so belassen oder auch mit Clips verschlossen werden.

Zur besseren Darstellung können die Polypen auch eingefärbt werden (Chromographie). Dabei wird ein Farbstoff über die Schleimhaut gesprüht, neuerdings auch in die Mucosa injiziert. Nun färbt sich der Polyp anders als sie umgebende Schleimhaut an und kann in seinem vollem Ausmaß erkannt werden. Vor allem im oder unter dem Schleimhautniveau gelegene Veränderungen werden erst durch die Chromoendoskopie deutlich sichtbar.

Die Polypektomie ist für den Patienten schmerzlos und bei kleineren Polypen ambulant durchführbar. Bei größeren Polypen sollte wegen des Risikos einer Nachblutung (das in Korrelation zur Größe des Polypen steht) der Patient stationär für einen Tag überwacht werden. Im Falle einer Nachblutung kann diese in den meisten Fällen endoskopisch gestillt werden oder steht von alleine. Ganz selten ist eine operative Blutstillung erforderlich. Die schwerwiegenste Komplikation ist die Perforation (Durchbruch). Durch die Hitzeeinwirkung des Koagulationsstromes wird in seltenen Fällen bei der Abtragung breitbasiger Polypen im eher dünnwandigen rechtsseitigen Darm eine Schädigung der Darmwand verursacht. Eine freie Perforation in die Bauchhöhle muss operiert werden, wobei die Prognose sehr gut ist.

Wann ist eine Operation erforderlich?

Alle größeren Polypen können nur durch einen operativen Eingriff entfernt werden. Für breitbasige Polypen im Mastdarm kommt idealerweise die transanale endoskopische Mikrochirurgie zu Einsatz. Sollte diese Technik nicht verfügbar sein, werden diese Polypen durch den Anus in herkömmlicher Weise entfernt und die Schleimhaut übernäht. Polypen in den anderen Darmabschnitten müssen durch einen Bauchschnitt oder in letzter Zeit zunehmend häufiger laparoskopisch (das heißt mit wenigen kleinsten Schnitten, sonst aber genau wie mit Bauchschnitt) entfernt werden. Das operative Ziel ist die Resektion des polyptragenden Darmsegmentes und die Wiederherstellung der Darmkontinuität. Die Komplikationen entsprechen denen der Darmchirurgie und sind durch eine mögliche Nachblutung, Wundinfektionen und im schwerwiegenden Fall durch die Störung der Wundheilung des Darmes charakterisiert.

Da die lokalen Resektionsverfahren im Mastdarm, wie z. B. die transanale Mikrochirurgie weitgehend komplikationsarm angewandt werden, gehen die zukunftsweisenden Anstrengungen dahin, diese Verfahren auch in den anderen Darmsegmenten zur Anwendung zu bringen. Erwähnt sei hier vor allem Prof. Buess, der derzeit eine Technik perfektioniert um breitbasige Polypen im Sigma zu entfernen (Näheres in Kürze in Chirurgie-Online/News).

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