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Der operative Eingriff wird zumeist in Vollnarkose durchgeführt. Durch einen Schnitt über der schmerzhaften Vorwölbung wird das infizierte Sekret entleert. Danach wird die innere Fistelöffnung gesucht, was allerdings nur in einem Drittel der Fälle gelingt. Durch eine Spaltung der Schleimhaut über der Fistel kann diese komplett ausheilen. Klingt einfach, ist es aber zumeist nicht. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Fistel durch die Muskulatur. Eine Spaltung derselben verbietet sich wegen der daraus resultierenden Schwächung des Schließmuskelapparates. Eine chirurgische Resektion der Fistel beim Abszess wiederum ist durch eine enorm hohe Rezidivrate gekennzeichnet. So hat sich bei hoch gelegenen Fistel eine Drainage durch Einlagen eines Fadens bewährt (Seton = die Bezeichnung für diesen Faden im englischsprachigen Raum, wo dieses Verfahren besonders propagiert wird). Dieser Seton wird außerhalb des Anus verknüpft und verbleibt so 3-6 Wochen. Dadurch wird eine permanente Drainage erreicht, wodurch die akute Erkrankung in eine chronische Form übergeführt wird.
Fistulektomie und Mukosalappenplastik
Ziel der Fistelchirurgie ist nicht nur die Entfernung der Fistel, sondern vor allem auch ein sicherer Verschluss der inneren Fistelöffnung. Während für in der Schleimhaut verlaufende Fisteln eine Spaltung der Schleimhaut komplett ausreicht, gestaltet sich die Therapie der komplexeren Fisteln zumeist eher schwierig. Zunächst besteht oft nicht nur ein einziger Fistelgang, sondern ein Fuchsbau mit unzähligen blind endenden Gängen, die oft auch bis auf die gegenüberliegende Seite des Anus reichen und diesen hufeisenförmig umgeben. Neben der Entfernung des Fistelsystems wird auch die innere Fistelöffnung mit der umgebenden Schleimhaut reseziert. Um einen dauerhaften Verschluss der inneren Fistelöffnung zu erreichen wird ein Schleimhautlappen gebildet und zur Deckung der Fistel verwendet. Nicht unwesentlich für den Ausgang der Operation ist die entsprechende Nachbehandlung mit einer medikamentösen Unterdrückung der Stuhlentleerung (z.B. mit Imodium oder Opiumtropfen) und einer entsprechenden Ernährung (sog. Astronautenkost = das sind spezielle komplett resorbierbare flüssige Nährlösungen in unterschiedlichen Geschmacksrichtungen).
Wie sicher ist die Operation?
Gelingt eine vollständige Entfernung der Fistel, so können bei korrektem chirurgischen Vorgehen die meisten (in spezialisierten Abteilungen bis 95%) aller Fisteln ohne Kontinenzverlust und ohne Rezidiv geheilt werden.
Aufgeklärt werden müssen die Patienten über mögliche Komplikationen. Von Patienten wird am meisten eine Schädigung des Schließmuskels gefürchtet. Dabei wird gelegentlich eine Schwächung der Muskulatur beobachtet, in anderen Fällen kann es auch die narbige Schrumpfung zu einer Verengung im Analbereich kommen. Die häufigste Komplikation stellt allerdings das Fistelrezidiv dar. Jahrelang bestehende Fisteln können auch der Ausgangspunkt für die Entstehung eines Analkarzinoms sein.
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Sowohl Abszess, wie auch Fistelbildungen sind eine Domäne der chirurgischen Therapie. Lediglich bei Fisteln durch chronisch entzündlichen Darmerkrankungen steht die medikamentöse Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Antibiotika sind zumeist ohne Effekt und nur bei ausgedehnten Fällen indiziert.
